Medische gegevens
Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?JaNee
Zo ja, waarvoor?
Gebruikt u medicijnen?* JaNee
Zo ja, welke?
Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?JaNee
Zo ja, welke?
Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?JaNee

Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

Andere ziekten bij u
Andere ziekten in uw familie
Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor? JaNee
Krijgt u een griepvaccinatie? JaNee
Bent u onder behandeling van een specialist? JaNee
Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven

Leefstijl
Rookt u? JaNee
Gebruikt u alcohol? JaNee
Gebruikt u drugs? JaNee

Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.

Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen JaNee
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling JaNee
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen Nee, nooitNee, tenzijJa, altijd, geen bezwaar tegen uitwisselingJa, onder voorbehoud
Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners Nee, nooitNee, tenzijJa, altijd, geen bezwaar tegen uitwisselingJa, onder voorbehoud
Overige opmerkingen

Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*Ja

Verzenden